josé carlos bossolan -22/02/2021 10:02
A Unimed (Cooperativa de Trabalho Médico) de Andradina foi
condenada pela juíza Debora Tiburcio Viana da 2ª Vara da Comarca de Andradina a
arcar com exames de um menor. Após negativa da Unimed Andradina em custear
alguns exames médicos prescrito pela médica hematopediatra do menor, com a
finalidade de futura realização de cirurgia de adenoide. Dentre os exames
solicitados foi de “colágeno ensaio de ligação plasma, fator IX”.
“Os exames laboratoriais foram solicitados pela médica do
menor, conforme documento de fl. 60, a fim de que pudesse ele realizar, com
segurança, a cirurgia pretendida. Desse modo, não cabia à ré interferir
arbitrariamente na relação entre o autor e o médico dele para negar o exame
expressamente indicado por ele, sobretudo porque essencial para garantir o
tratamento adequado, a saúde e a vida dele e a sua negativa afronta a
finalidade básica do contrato, que é a assistência à saúde. Ademais cirurgia
mencionada não está entre as causas de exclusão de cobertura do contrato
juntado às fls. 212/262 e documento de fl. 290 (Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde – 2018). Assim, o entendimento jurisprudencial do E. Tribunal de
Justiça, firmado na súmula de nº 96, é de que “havendo expressa indicação
médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece
a negativa de cobertura do procedimento” – relatou a juíza na ação
1002112-52.2020.8.26.0024.
“A negativa do exame pleiteado baseou-se exclusivamente em
cláusula contratual de exclusão de cobertura por ausência de previsão no rol da
ANS que, além de ser abusiva, porque restringe direitos inerentes a natureza do
contrato, ameaçando seu equilíbrio, mostra-se totalmente inaplicável ao caso,
haja vista a indicação médica expressa para realização do exame” – argumentou a
advogada do menor, Ana Paula Marin Clemente.
Segundo dra Debora Viana, a Unimed de Andradina terá que
custear o exame em razão de ter sido considerado indispensável pela médica do
menor e ainda destacou que caso contrário o exame não teria solicitado para
realização da cirurgia de adenoidectomia. “Ademais, a Resolução da ANS em que
se baseia a ré para negar o exame recomendado pelo médico do autor possui
natureza meramente administrativa e, por isso, não serve de justificativa para
a negativa do exame por ele indicado, pois não cabe a ela (Unimed) discutir
a pertinência dele” – complementou a magistrada.
A advogada disse que é importante esclarecer que o plano de
saúde não pode se recusar a custear um tratamento prescrito pelo médico,
conforme estabelece a Súmula 102 e 96 do TJSP – “havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. O exame que o menor precisava realizar (“Colágeno Ensaio
de Ligação Plasma”) em decorrência de episódios de hemorragias nasais
frequentes, somada à necessidade da realização de cirurgia não consta no rol da
ANS. Entretanto, a sua realização é respaldada pelas súmulas 102 e 96 da Seção
de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo” – explicou dra Ana
Paula.
A advogada deixou um alerta – “os usuários de plano de saúde
precisam saber que é conduta abusiva dos planos de saúde a negativa de
procedimentos cirúrgicos, tratamentos e exames de alto custo, exames e
tratamentos médicos não previstos na tabela da ANS, e internações. Ante a
negativas, procurem sempre a orientação de um advogado” – finalizou.
De acordo com a advogada do menor, não está descartada pela
genitora do menor o ingresso de ação por danos contra à cooperativa. Após a
sentença, mandando a Unimed de Andradina arcar com os exames, a cooperativa
ainda tentou propor acordo, onde a família do menor pagasse 10% dos valores dos
exames, orçados em aproximadamente R$ 2.700,00.
A Unimed de Andradina também foi condenada a pagar 10% das
custas processuais.